ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

Язва желудка (F54 +К25) и язва двенадцатиперстной кишки

(F54 + К26) часто входит в состав триады: пептическая язва, бронхиальная астма, ревматоидный артрит. Заболевания органов пищеварения занимают второе место по распространенности среди населения, уступая лишь патологии сердечно-сосудистой системы. Пептической язвой поражено более 10% населения, в основном мужского пола, начинается она обычно в 30 — 40 лет, течение болезни рецидивирующее.

В происхождении пептической язвы имеет значение наследственная предрасположенность. У больных отмечается астеническая конституция и ваготония с цианозом кистей и влажностью ладоней, усиленным потоотделением, температурными аномалиями. В детстве у таких людей наблюдаются проявления невропатии, их перекармливают, наказывают за нарушение жесткого пищевого режима. Замечено, что язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чаще заболевают молодые люди с I группой крови, а язвенной болезнью желудка — люди постарше со II группой крови. У мужчин нередко отмечается раннее (с 18 — 20 лет) поседение. У всех пациентов постфактум диагностируется наличие хронического гастрита. Заболевание развивается на фоне дистимии, которая связана с длительной психотравмирующей ситуацией.

Издавна известна роль депрессивно-ипохондрических расстройств в развитии желудочно-кишечных болезней. В состоянии тревоги, стресса повышается кислотность желудочного сока и уро-


вень пищеварительного фермента пепсина с повреждением слизистой оболочки. Язва может возникнуть во время стресса в течение нескольких суток. Развитие язвенной болезни приводит к дезактуа-лизации психотравмы, после чего больные сосредоточиваются на телесных страданиях. Они фиксируются на проблемах питания: выборе продуктов, приготовлении пищи и ее приеме через определенные промежутки времени. Больные устанавливают себе строгую диету, опасаются употреблять некоторые продукты. Их использование может вызвать у больных дискомфорт желудочно-кишечного тракта и симптомы, напоминающие аллергическую реакцию.

У многих возникают различные сенестопатии, навязчивый страх смерти от прободения язвы, канцерофобия и канцеромания, в ряде случаев — с аггравацией (преувеличением симптомов) и жалобами на врачей, которых больные обвиняют в неправильном лечении. Наблюдаются навязчивые движения: навязчивое жевание (строго определенное число раз вне зависимости от консистенции пищи), навязчивые похлопывания и поглаживания живота, совершаемые в течение определенного промежутка времени. При истерическом синдроме больные даже в стадии ремиссии продолжают ярко демонстрировать прежнюю симптоматику в расчете, например, на то, что отсрочат выписку из больницы. Астенический синдром проявляется в виде раздражительной слабости, гиперестезии, эмоциональной лабильности, головных болей. Хроническое течение болезни приводит к астеническому развитию личности. У ряда пациентов через несколько лет развивается гипертоническая болезнь.



Для медленного течения язвенной болезни характерны вялость, апатия, подавленность, при утяжелении состояния — тревога и отчаяние. Быстрое течение болезни, сопровождающееся желудочными кровотечениями, прогрессирующим похудением и резким снижением работоспособности приводит к нарастанию тревоги, беспокойства, мучительного чувства безысходности.

Выделяют несколько психологических типов. Так, например, Г. Овербек и В. Байбл (G. Overbeck, W. Biebl, 1975) подразделяют язвенных больных на пять типов:

1) «психически здоровый» язвенный больной — заболевает язвой в качестве единичной психосоматической реакции при массивной нагрузке и сильной регрессии «Я»;

2) язвенный больной с неврозом характера — дает псевдонезависимые реакции при постоянном переживании обид, неудач;

3) социопатический язвенный больной со слабым «Я», чрезмерной зависимостью — заболевает, обнаружив незначитель-


ные внешние проявления недостаточной любви к себе и игнорирования его окружающими;

4) «психосоматический» язвенный больной с бедной фантазией — видит в окружающих лишь самого себя, при специфических нагрузках и кризисах привычно реагирует психосоматически;

5) «нормопатический» язвенный больной — чрезмерно ориентирован на нормативность поведения с отчетливыми ограничениями « Я»; язва возникает на фоне хронической стрессовой ситуации.



Большинство авторов выделяют два клинических варианта болезни. Первый вариант: больной с «неврозом характера», компуль-сивно-депрессивными чертами и тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих. Он «язвит» близких ироническими замечаниями, выражает постоянное недовольство, брюзжит, что создает негативное отношение к нему со стороны членов семьи и других лиц. Это, в свою очередь, усиливает вербальную агрессию пациента — формируется порочный круг. Такой вариант наблюдается у пассивных, манифестно зависимых язвенных больных. Согласно Балинту (2002), это зависимые, цепляющиеся окнофилы, в отличие от любящих риск филобатов. Их жизненная стратегия заключается в том, чтобы быть защищенным. [Они ищут обстоятельства и людей, которые не могут их покинуть. Каждое сомнение в признании своих прав вызывает у них паническую реакцию. Мужчины этого типа обычно выбирают жену, [похожую на их заботливую мать.

Второй вариант: «тиранический пациент» со слабым «Я», внутренней зависимостью от окружения и в то же время выраженным страхом перед этой зависимостью, стремлением к тираническому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач. Часть пациентов склонны к алкоголизации. В фантазиях и мечтах больного часто фигурируют женщины с большой грудью и жертвенные существа. В детстве родители подавляли такого ребенка, что вызывало у него страх и дальнейшее формирование психологической защиты в форме тирании (гиперкомпенсация, идентификация с агрессором, подражание). Тираническое поведение I пациента актуализируется в его супружеской семье.

Этот вариант соответствует гиперактивному, псевдонезависимому язвенному типу. По Ф. Александеру (2002), конфликт этого типа заключается в том, что «отвергаются сильные оральные тенденции, поскольку они несовместимы со стремлением «Я» к неза-

25-5184 385


висимости и активности. Сознательная установка этих больных может быть выражена следующим образом: я успешен, деятелен продуктивен; я даю каждому, помогаю другим людям, беру на себя ответственность, охотно забочусь о других, охотно занимаю лидерскую позицию и являюсь ориентированной на себя и даже агрессивной личностью. Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи». Такой человек настолько озабочен самоутверждением, что в целом остается неуспешным. В. Зандер (W. Zander, 1976) считает, что пусковым фактором в развитии болезни является зависть: «Язва возникает, когда человек с голодной установкой должен видеть, как питается другой». Имеется в виду глубокая связь, существующая между желанием ребенка быть любимым и накормленным. Ангел Гарма придает язве желудка следующие символические значения:

1) рана отделения, переживаемая пациентом как прерывание пуповины;

2) фантазия кастрационной раны, переживаемая вследствие оральной регрессии на уровне функции пищеварения;

3) нанесенное преследующей матерью повреждение — «укор совести», которым интернализованная мать наказывает пациента за его генитальные побуждения и бессознательную потребность в автономии.

Приведу пример из собственной практики.

У женщины 48 лет язва желудка возникла после развода с мужем, с которым она прожила 24 года. Ее тетка по линии матери остаток жизни провела в психиатрической больнице в связи с инволюционным параноидом. Мать пациентки — религиозная фанатичка, пуританка: приходя к ней в гости, требовала выключать телевизор, чтобы случайно не увидеть там любовную сцену. Отец — трудоголик, гипертоник, перенес инсульт с гемипарезом и афазией. Сама больная — младшая из трех сестер. Средняя из них истеричная, страдает гипертонической болезнью, после инсульта с гемипарезом и афазией стала депрессивной, страдает нарушениями интеллекта, в результате переехала жить к старшей сестре. Старшая сестра больна псориазом; в 30 лет она родила сына от женатого мужчины, с которым рассталась по настоянию матери.

Больная была любимицей у отца, из-за чего испытывала чувство вины перед сестрами. Когда старшая сестра, кото-


рая по-матерински заботилась о ней, заболела псориазом, она взмолилась, чтобы болезнь перешла к ней. У нее действительно появился псориаз на открытых частях тела, но затем по ее новой мольбе «спрятался» в волосистой части головы. Подражая старшей сестре, она трижды пыталась поступить в институт, который та закончила с отличием.

Замуж пациентка вышла в 23 года девственницей, от мужа ожидала отеческого отношения. Была трудоголиком, фригидной, тревожной. Из-за работы мало внимания уделяла первому сыну, второго родила через 12 лет. Младший сын рос болезненным, она изнеживала его. Муж много средств и сил вложил в строительство дачи, на которой поселились сестры больной. Затем между ними возник конфликт, в котором пациентка заняла сторону сестер. Интимные отношения с мужем, и без того редкие, практически прекратились. Узнав о том, что у мужа есть любовница, она прогнала его. Вскоре начала настаивать на его возвращении, жаловалась на депрессию, материальные трудности, хотя муж оставил ей все. В течение года просила не оформлять развод, а затем еще год не являлась в суд, чтобы развод не состоялся.

После развода пациентка объявила мужа «врагом номер один», препятствовала его встречам с детьми. Одновременно она переживала, что младший сын оставил учебу в 8-м классе, вылавливала его по чердакам и подвалам, где он проводил время в компании наркоманов. Ссорясь с сыном, называла его отцовским отродьем, проклинала. Безуспешно занималась его трудоустройством, а когда подошло время призыва в армию, поместила его в больницу, чтобы добиться освобождения от службы. Пациентка настаивала на различных диагностических процедурах в поисках язвенной болезни у сына, однако этот диагноз не был установлен. В то же время у сына с детства был выраженный дерматит, который был официально диагностирован. По настоянию бывшего мужа она обратилась к председателю медицинской комиссии военкомата, которая пообещала оформить освобождение от военной службы за две тысячи долларов. Пациентка взяла эти деньги у отца ребенка, но отдала лишь в последний день перед уходом председателя на пенсию (и то под давлением бывшего мужа). В результате сын все-таки был освобожден от службы.

На фоне этих событий пациентка тяжело переживала отъезд из России своей начальницы, которая относилась к


ней по-матерински. Та вскоре тяжело заболела, вызвала пациентку к себе для ухода, безуспешно пыталась выдать ее замуж за иностранца. Пациентка полгода жила с просроченной визой, скрывалась от полиции, опасаясь депортации. Договорилась с дочерью бывшей начальницы о работе у нее, но они поссорились, и пациентка уехала, гордо отказавшись от денег, которые по договоренности заработала, ухаживая за больной.

Приехав домой, она обнаружила, что сын не удерживался ни на одной работе. Ей приходилось контролировать каждый его шаг, искать спрятанные наркотики. Она много работала, чтобы вернуть деньги, которые заняла перед отъездом. Питалась плохо, нерегулярно. Чувствовала себя несправедливо обиженной жизнью, обвиняла в своих страданиях бывшего мужа, переживала чувство «потери кормильца», предательства.

Через некоторое время появились симптомы язвенной болезни, которая быстро прогрессировала. Пациентке удалили 3/4 желудка (то есть произошло отделение от символического «кормильца» посредством его уничтожения), после чего ее психическое состояние нормализовалось.

Терапия. При умеренных болях прописывают мяту перечную, зверобой, подорожник, солодку, цветы ромашки, синюху голубую, сок черной смородины, шалфей. Используют также белки куриных яиц, мед, прополис. Назначают альмагель, гастрофарм, белла-стезин, платифилин. При сильных болях применяют седуксен, элениум, амитриптилин, азафен, герфонал, терален, эглонил, хлорп-ротиксен.

Эффективны гипносуггестивная терапия и аутогенная тренировка в группе «Живот», направленная на релаксацию и улучшение кровообращения желудка. С больными, находящимися в ремиссии, проводится групповая патогенетическая терапия, которая имеет определенные особенности. Следует избегать выраженного группового напряжения из-за опасности обострения. Характерному групповому сопротивлению в форме недоверия и критики необходимо противопоставить демонстрацию творческих возможностей группы и положительных результатов работы. Больных язвенной болезнью желудка важно ориентировать на повышение искренности и спонтанности эмоциональных проявлений. Больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо развивать эмоциональную чувствительность в межличностных отношениях, помога-


ющую адекватно понять партнера. Включение в группу больных с различным стилем общения позволяет участникам расширить диапазон своего поведения. Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в санаторно-курортных условиях посещают групповые занятия продолжительностью 1 — 1,5 часа ежедневно в течение трех недель. С больными язвенной болезнью желудка проводят 25 — 30 занятий по 1,5 — 2 часа один раз в неделю.

Язвенным больным с «неврозом характера» помогает поддерживающая психотерапия. При наличии невротических симптомов и склонности к рецидивам, когда явственно вырисовываются психосоматические связи, показана раскрывающая психодинамическая терапия. Для улучшения семейной атмосферы используется обучение супругов технике «конструктивного спора» по С. Кратохвилу.

«Тираническим пациентам» показана семейная терапия, нацеленная на осознание переживаемой ими боязни тех ситуаций, в которых наиболее сильно возникает этот страх и гиперкомпенса-торно появляется стремление уйти от переживаний с помощью тиранического поведения. Семейная терапия должна также способствовать повышению эмпатии у членов семьи и созданию альтернативных способов взаимодействия. Занятия проводятся по принципу «здесь и сейчас» с использованием техник гештальт-терапии. Терапевт и родственники больного поочередно проигрывают роли «агрессивного», а потом «испуганного» человека; затем обсуждается аутентичность пребывания в этих ролях.

© Если вы не перевариваете своего начальника, то язва желудка вам обеспечена (Константин Елисеев).

Неспецифический язвенный колит(F54 +К51) и болезнь Крона— хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника, протекающее в виде приступов и приводящее в выраженных случаях к его изъязвлению. В результате стрессогенных парасимпатических воздействий чрезмерно повышается уровень му-колитического фермента лизоцима, который растворяет защитный слизистый слой толстой кишки. Стенка кишки становится более уязвимой для фермента трипсина, разлагающего белки, который присутствует в содержимом кишечника.

Во время приступа наблюдаются схваткообразные боли и кровавый понос. При тяжелых обострениях отмечается лихорадка, системные изменения и уменьшение массы тела. Язвенный колит начинается с прямой кишки и поднимается вверх, болезнь Крона


^

локализуется обычно в подвздошной кишке. Больные язвенным колитом отличаются экстравертированностью, пациенты же с болезнью Крона — интроверты. Начало болезни приходится обычно на возраст 20 — 30 лет, независимо от пола. Имеется наследственная предрасположенность. Характерно, что людей, страдающих этими заболеваниями, запугивали в детстве, они часто испытывают страх наказания. Им свойственна маскированная враждебность пассивность.

В личности таких больных преобладают компульсивные черты: эти люди опрятны, пунктуальны, любят порядок, строго придерживаются определенных правил. В характере больных уживаются изысканная сенситивность и легкая ранимость, гневливость и сентиментальность, причем они избегают агрессивного выяснения отношений и из-за чрезмерного самоконтроля не позволяют себе расчувствоваться. Они обычно подозрительны, недоверчивы, неблагодарны, на реальный или воображаемый урон или боль реагируют отстраненностью. У многих больных меркантильная практичность прикрывается проповедью альтруистической морали и скромности, типично стремление подчеркнуть свое трудолюбие. Профессиональная деятельность становится способом компенсации нерешенных межличностных проблем. Больные непомерно честолюбивы, часто стремятся к успеху при сниженных физических возможностях, при этом им трудно добиваться признания и раскрываться из-за нерешительности и замкнутости. Неблагополучные семейные отношения больные неудачно пытаются решить формальными способами.

Заболевание возникает после тяжелого стресса на фоне тревожной субдепрессии. Акт дефекации с примесью крови усиливает тревогу, нарастают опасения за собственное здоровье и благополучие близких. Из-за навязчивого страха поноса больные опасаются выходить из дома. Развиваются раздражительность, тревога, страх смерти и боязнь дальнейших страданий, нарастает астения и апатия. Язва может разъедать стенку кишки, что приводит к ее перфорации. Язва может также перерождаться в злокачественное образование.

Проявления болезни и ее рецидивы связаны с недостаточностью изживания печали по поводу утраты значимой ценности у лиц с повышенной привязчивостью. Ф. Александер (2002) утверждал, что язвенный колит является результатом длительного конфликта между задерживанием и выделением. Этот конфликт часто отражает борьбу сексуального или агрессивного возбуждения и стра-


ха, а фекалии символизируют интроецированные объекты, которые одновременно хочется сохранить и выбросить. Болезнь проявляется, когда жизненная ситуация требует от пациента решительных действий, к которым он чувствует себя неподготовленным. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые «облегчаются» кровавым поносом. Внимание близких и медиков к проявлениям болезни заменяет эмпатический контакт, а полученные социальные льготы удовлетворяют инфантильную потребность в заботе.

Терапия. Больным назначают зверобой, ромашку, тысячелистник, мяту, шиповник, салазосульфапиридин, салазопиридазин, са-лазодиметоксин, эглонил, димедрол, пипольфен, гидрокортизон, поливитамины. В начале заболевания у больных преобладает решительная установка на борьбу с болезнью, они пунктуально выполняют предписания врача. При хроническом течении развивается депрессия, сопровождающаяся жалостью к себе, изоляцией и пассивным самонаблюдением. Психотерапия включает прежде всего врачебную, семейную и социальную поддержку, а также участие в группах взаимопомощи. Применяются также гипнотерапия, аутогенная тренировка и мышечная релаксация по Джекобсону, техники геш-тальт-терапии и двигательной терапии. В тяжелых случаях обычно прибегают к резекции пораженной части толстого кишечника.

©Больной:

— У меня болит живот. Хирург:

— Надо резать. Мужчина в ужасе прибегает к терапевту:

— У меня болит живот. Ходил к хирургу, он сказал —надо резать.

— Ох, уж эти хирурги, — проворчал терапевт, — все им надо резать. На вот тебе таблетки — живот сам отвалится.


yuridicheskaya-tehnika-zakonotvorchestva.html
yuridicheskie-adresa-i-podpisi-storon.html
    PR.RU™